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    福州市職工基本醫療保險實施細則
    發布時間:2014/9/19 16:47:30 閱讀:

    第一章 總 則

     

    第一條 為進一步加強和規范我市職工基本醫療保險管理,根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規,結合我市實際,制定本實施細則。
       
    第二條 我市職工基本醫療保險實行市級統籌,執行統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一經辦流程、統一基金管理、統一信息系統的制度。

     

    第二章 實施范圍及對象

     

    第三條 本實施細則適用于我市轄區內所有用人單位及其職工、無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員。
       
    第四條 福州市本級及所轄鼓樓區、臺江區、倉山區、晉安區和瑯岐經濟區職工基本醫療保險由市醫療保險經辦機構負責經辦;各縣(市)、馬尾區職工基本醫療保險分別由各縣(市)、馬尾區醫療保險經辦機構負責經辦。

     

    第三章 基本醫療保險基金的籌集

     

    第五條 用人單位應當自成立之日起三十日內憑營業執照、組織機構代碼證及相關材料,向當地醫療保險經辦機構申請辦理醫療保險登記。醫療保險經辦機構應當自收到申請之日起十個工作日內予以審核,發給醫療保險登記證件。用人單位的醫療保險登記事項發生變更或用人單位依法終止的,應當自變更或終止之日起三十日內,到醫療保險經辦機構辦理變更或注銷醫療保險登記。用人單位應當自用工之日起30日內為其職工辦理基本醫療保險登記,并按規定繳納醫療保險費。與用人單位解除勞動關系(或人事關系)的參保人員未就業期間可以靈活就業人員身份接續醫療保險關系。
       
    第六條 醫療保險經辦機構依照居民身份證號碼為每位參加基本醫療保險的人員建立社會保障號碼。港澳臺及外籍參保人員根據有關規定建立社會保障號碼。
       
    第七條 用人單位按其職工月工資總額的8%繳納基本醫療保險費。職工按其月工資總額的2%繳納基本醫療保險費,由用人單位從其工資中代扣代繳,職工繳納基本醫療保險費的基數,不得低于福州市上年度城鎮單位在崗職工月平均工資的70%,最高不超過福州市上年度城鎮單位在崗職工月平均工資的300%。工資總額難以確定的,以福州市上年度城鎮單位在崗職工月平均工資為基數繳納基本醫療保險費。
       
    無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員應以不低于福州市上年度城鎮單位在崗職工月平均工資的70%為繳費基數,10%比例由個人繳納基本醫療保險費。
       
    職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的,由用人單位和工傷職工個人以傷殘津貼為基數,繳納基本醫療保險費。
       
    職工工資總額的構成以國家統計局規定為準;踞t療保險費不得減免。
       
    第八條 用人單位應當按時足額繳納基本醫療保險費。未按時足額繳納基本醫療保險費的,由醫療保險費征收機構責令限期繳納或者補足,并自欠繳之日起,按日加收萬分之五的滯納金,滯納金并入統籌基金。用人單位因不可抗力等法定事由需緩繳醫療保險費的,應報統籌區人社部門審查批準后方可緩繳,緩繳期最長不超過3個月,緩繳期間不加收滯納金。

     

    第四章 職工基本醫療保險繳費年限確認

     

    第九條 參保人員應按照我市[含縣<>]規定時間參保。參保人員原在國家機關、事業單位、國有企業及國有控股企業、城鎮集體企業等符合國家視同繳費規定的累計工齡可視同為基本醫療保險繳費年限;參保人員未按規定時間參;蛑袛嗬U費的,應當補繳相關的醫療保險費后,原符合國家視同繳費規定的累計工齡方可視同。參保人員視同基本醫療保險繳費年限由各級醫保經辦機構審核確認。
       
    第十條 參保人員達到法定退休年齡時累計繳費年限(含視同繳費年限)須達到25年(含)以上,繳費年限(含視同繳費年限)不足25年的,補足25年后,方可享受退休人員基本醫療保險待遇。其中以靈活就業人員身份參保的,參保后達到國家法定退休年齡時,繳費年限(含視同繳費年限)須達到25()以上且實際繳費年限滿10年的,方可享受退休人員基本醫療保險待遇。
       
    第十一條 參保人員辦理醫保在職轉退休手續時繳費年限(含視同繳費年限)不足的,應以申報辦理醫保關系在職轉退休手續時福州市上年度城鎮單位在崗職工月平均工資為基數,10%的繳費比例補足后,方可享受職工基本醫療保險待遇。補繳的醫療保險費并入統籌基金,只計算繳費年限,不劃入個人帳戶。
       
    第十二條 用人單位因宣告破產、撤銷、解散或者其它原因終止的,對于繳費年限(含視同繳費年限)滿25,且實際繳費年限滿10年的已退休人員直接享受基本醫療保險待遇。對于繳費年限(含視同繳費年限)滿25,實際繳費年限不足10年的上述單位已退休人員,應以向醫保經辦機構申報辦理醫保關系終止手續時福州市上年度城鎮單位在崗職工月平均工資為基數,10%的繳費比例補足10年后,方可享受基本醫療保險待遇。補繳的醫療保險費并入統籌基金,只計算繳費年限,不劃入個人帳戶。

     

    第五章 基本醫療保險統籌基金和個人帳戶建立

     

    第十三條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費,全部記入其個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費,一部分用于建立統籌基金,一部分劃入參保人員的個人帳戶。個人賬戶的本金和利息歸個人所有,可以結轉使用和繼承。用人單位繳納的基本醫療保險費按以下標準劃入參保人員個人賬戶:
        1.40
    周歲以下(含)的按本人月繳費工資的0.8%;
        2.41
    周歲至法定退休年齡的按本人月繳費工資的1.5%;
        3.
    退休人員月基本養老金在500元以上的,按本人月基本養老金的4.5%,月劃入個人賬戶的金額少于32元的,32元劃撥。退休人員月基本養老金在500元以下(含500元),按本人月基本養老金的6.4%,月劃入個人賬戶的金額少于20元的,20元劃撥。退休人員無基本養老金的,其個人賬戶按每人每月20元劃撥。

    無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員參保后,達到法定退休年齡前,其繳納的基本醫療保險費按以下標準劃入參保人員個人賬戶:
        1.40
    周歲以下(含)的按本人月繳費工資的2.8%;
        2.41
    周歲至法定退休年齡的按本人月繳費工資的3.5%。
       
    達到法定退休年齡后,按照基本養老金金額,參照上述退休人員標準劃撥個人賬戶。

     

    第六章 基本醫療保險基金支付

     

    第十四條 符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用,按照國家規定由基本醫療保險基金支付。
       
    第十五條 基本醫療保險統籌基金支付設立起付標準、個人負擔比例和年度最高支付限額。起付標準、個人負擔比例、最高支付限額根據基金收支情況和醫療管理狀況,由市人力資源和社會保障局會同財政局提出調整意見,報市政府審定。起付標準以下以及起付標準以上個人負擔的部分,由個人帳戶或個人現金支付。為提高個人帳戶使用效率,個人帳戶結余過多的,可以擴大個人帳戶支出范圍。具體方案由市人力資源和社會保障局會同市財政局制定。
       
    第十六條 職工(或個人)應當連續參保。職工基本醫療保險的參保人員,連續參保時間(含視同繳費年限)不滿6個月的,由統籌基金支付的最高限額為1萬元;滿6個月不滿24個月的,由統籌基金支付的最高限額為2萬元;連續參保時間(含視同繳費年限)24個月以上的,按正常參保人員享受醫保待遇。
       
    第十七條 用人單位未按時足額繳納基本醫療保險費三個月以上或經批準緩繳期滿仍未繳納基本醫療保險費的,醫療保險經辦機構可以暫停其職工享受統籌基金支付的基本醫療保險待遇。用人單位補足欠繳的基本醫療保險費后,按規定比例記入個人帳戶,暫停期間應由統籌基金支付的醫療費用統籌基金支付60%。
       
    第十八條 參保人員異地就醫以及設立家庭病床醫保費用結算辦法由市人力資源和社會保障局制定。
       
    第十九條 參保人員在境外所發生的醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。
       
    第二十條 除急救和搶救外,參保人員在非定點醫療服務機構就醫、購藥發生的醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。
       
    第二十一條 發生嚴重自然災害等意外風險時所發生的醫療費由同級人民政府撥付?罱鉀Q。

     

    七章 基本醫療保險關系中斷或轉移接續處理

     

    第二十二條 參加我市職工基本醫療保險人員因各種原因中斷醫保關系的,中斷前后實際繳費年限合并計算,其醫療保險待遇按下列辦法處理:
        1.
    中斷時間不超過(含)3個月,應以本人當期醫療保險繳費工資為基數補繳后,中斷繳費期間方可按正常參保人員享受醫保待遇。
        2.
    中斷時間超過3個月的,中斷繳費期間發生的醫療費用醫保統籌基金不予支付。
       
    本人愿意補繳的,以福州市上年度城鎮單位在崗職工月平均工資的70%為基數補繳中斷期間的基本醫療保險費,中斷繳費前后視為連續參保。中斷補繳后12個月內,按下列辦法享受醫療保險待遇:連續參保(含視同繳費年限)不滿6個月的,由統籌基金支付的最高限額為1萬元;滿6個月不滿24個月的,由統籌基金支付的最高限額為2萬元;24個月以上的,統籌基金最高支付限額為正常職工的50%。中斷補繳后正常繳費滿12個月以上的,按正常參保人員享受醫保待遇。
    本人不愿補繳的,中斷繳費前后不視作連續參保,連續參保時間重新計算,待遇享受按照第十六條執行。
       
    第二十三條 用人單位連續三個月以上未按時繳納基本醫療保險費,且未申報辦理醫保關系注銷手續的,造成參保職工無法正常享受醫保待遇和正常參保繳費的,允許參保職工本人提出申請,經醫療保險經辦機構審核確認后,以福州市上年度城鎮單位在崗職工月平均工資的70%為基數清欠醫療保險費后終止與原用人單位醫保關系,并以靈活就業人員身份接續醫保關系。
       
    第二十四條 參保人員在我市范圍內跨縣區轉移的,其基本醫療保險關系隨本人轉移,繳費年限(含視同繳費年限)累計計算。
       
    第二十五條 從外統籌地區調入我市的參保人員,轉入后達到法定退休年齡并辦理退休手續時,累計繳費年限(含實際繳費年限和視同繳費年限)應滿25,且在我市實際繳費年限達到10年的,方可享受退休人員基本醫療保險待遇。經組織(人事)部門批準調入我市機關、事業單位的工作人員以及在我市醫療保險制度建立時即200111前轉入我市的人員不受實際繳費年限10年限制。
    參保人員轉入我市前中斷參保的,根據中斷時間和補繳情況參照上述第二十二條執行。
       
    第二十六條 職工醫保、城鎮居民醫保和新型農村合作醫療不能重復參保,也不能重復享受待遇。
       
    已參加職工醫保、城鎮居民醫;蛐罗r合的參保人員,要跨制度轉移至居民醫;蛐罗r合的,必須從新年度開始跨制度轉移醫保關系;已參加城鎮居民醫;蛐罗r合的參保人員,要跨制度轉移至職工醫保的,其年度內已發生的城鎮居民或新農合醫保費用視同職工醫保費用累計計算,待遇按職工醫保有關規定執行。

     

    第八章 基本醫療保險醫療服務管理

     

    第二十七條 定點醫療機構和定點零售藥店實行統一管理,具體辦法由市人力資源和社會保障局制定。
       
    第二十八條 各級醫療保險經辦機構根據管理服務的需要,可以與獲得定點資格的醫療機構、零售藥店簽訂服務協議,規范醫保服務行為。
       
    第二十九條 參保人員可憑本人的社會保障卡(市民卡)到當地定點零售藥店和定點醫療機構結算,具體辦法由市人力資源和社會保障局制定。
       
    社會保障卡(市民卡)遺失補換按規定收取制作成本費。

     

    第九章 基本醫療保險基金管理和監督

     

    第三十條 基本醫療保險基金存入財政專戶,?顚S,不得侵占挪用。

    第三十一條 各級醫療保險經辦機構負責基本醫療保險基金的統一征繳、管理和支付,并建立健全預決算制度、財務會計制度、財務預警分析制度和內部審計制度。醫療保險經辦機構的事業經費列入同級財政預算,不得從基金中提取。
       
    第三十二條 各級人力資源和社會保障部門、財政部門、審計部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理。各級醫療保險經辦機構按照職責范圍負責本行政區域內的基本醫療保障日常監督和稽查工作。衛生、財政、稅務、食品藥品、工商、公安、民政、教育、價格等行政管理部門按照各自職責,配合做好基本醫療保險基金的管理和監督工作。

     

    第十章 建立職工基本醫療保險大額醫療費用補充保險制度

     

    第三十三條 我市建立職工基本醫療保險大額醫療費用補充保險制度,由市醫療保險經辦機構統一辦理職工基本醫療保險大額醫療費用補充保險。所需費用由用人單位或職工(個人)和醫保統籌基金共同負擔,為方便參保人員及時繳費,醫保中心可以從參保人員個人帳戶中扣繳。享受公務員醫療補助的參保人員,由公務員醫療補助經費支付。已改制、關閉、破產、撤銷的企事業單位已按原規定繳納一次性預留醫療保險費的退休人員個人應繳納的大額醫療費用補充保險保險費由統籌基金支付。
       
    第三十四條 用人單位在參加基本醫療保險的基礎上,可以為其職工建立商業補充醫療保險。建立商業補充醫療保險在工資總額4%以內的部分,從職工福利費中開支,也可從工資結余和公益金中開支。福利費、工資結余和公益金不足列支部分,經同級財政部門核準后列入成本。

     

    第十一章 附 則

     

    第三十五條 我市離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療保險待遇以及退休勞模、公務員醫療補助按相關規定執行。
       
    第三十六條 原參加我市城鎮職工大病醫療保險和城鎮職工住院醫療保險的,繼續按原規定執行。并逐步將城鎮職工大病醫療保險和城鎮職工住院醫療保險向職工統帳結合基本醫療保險并軌。
       
    第三十七條 本實施細則中統籌基金最高支付限額含起付標準、按比例自付費用。
       
    第三十八條 本實施細則由福州市人力資源和社會保障局負責解釋。
       
    第三十九條 本實施細則從發布之日起施行,原規定與本《實施細則》規定不一致的,按本《實施細則》規定執行。

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